血液凝固機能を測定するために使用される指標はどれですか?

凝固機能についてあまり知らない人も多いでしょう。凝固機能は主に人体自体の機能です。主に人体で出血が発生した後、血液が短時間で凝固して、血液が流出しないようにすることを意味します。しかし、凝固機能が弱く出血が止まらない人もいます。このような場合、医師は凝固機能検査を勧めます。では、凝固機能を測定するにはどの指標を使用すればよいのでしょうか？

凝固機能検査指標には、プロトロンビン時間（PT）、活性化部分トロンボプラチン時間（APTT）、トロンビン時間（TT）、フィブリノーゲン（FIB）、凝固時間（CT）、国際標準化比（INR）などがあります。これらのいくつかを選択してパッケージにすることができ、これを凝固X項目と呼びます。病院によって検査方法が異なるため、基準範囲も異なります。

➤ PT-プロトロンビン時間

PT とは、組織因子 (TF または組織トロンボプラスチン) と Ca2+ を血漿に添加して外因性凝固システムを活性化し、血漿の凝固時間を観察することを指します。 PT は臨床診療で最も一般的に使用されるスクリーニング検査の 1 つであり、外因性凝固経路の機能を評価するために使用されます。正常基準値は10～14秒です。

➤ APTT - 活性化部分トロンボプラスチン時間

APTT は、血漿に第 XII 因子活性化因子、Ca2+、リン脂質を添加して血漿の内因性凝固経路を開始し、血漿凝固時間を観察する検査です。 APTT は臨床現場で最も一般的に使用されるスクリーニング検査の 1 つでもあり、内因性凝固経路の機能を評価するために使用されます。正常基準値は32～43秒です。

➤ INR - 国際標準化比率

INR は、検査対象患者の PT と正常対照の PT の比を ISI 乗したものです (ISI は国際感度指数であり、試薬が工場を出荷されるときに製造元によって校正されます)。異なる研究所で異なる ISI 試薬を使用して同じ血漿を検査すると、PT 値は非常に異なりますが、測定された INR 値は同じであるため、結果を比較できます。正常基準値は0.9～1.1です。

➤ TT - トロンビン時間

TT は、標準トロンビンを血漿に加えて凝固プロセスの第 3 段階を検出する検査であり、血漿中のフィブリノーゲンのレベルと血漿中のヘパリン様物質の量を反映します。正常基準値は16～18秒です。

➤ FIB-フィブリノゲン

FIB は、検査対象の血漿に一定量のトロンビンを添加して血漿中のフィブリノーゲンをフィブリンに変換し、比濁法の原理でフィブリノーゲン含有量を計算することによって行われます。正常基準値は2～4 g/Lです。

➤ FDP-血漿フィブリン分解産物

FDP は、過剰線溶中に生成されるプラスミンの作用によるフィブリンまたはフィブリノーゲンの分解によって生成される分解生成物の総称です。正常基準値は1～5mg/Lです。

➤ CT凝固時間

CT は、血液が血管から出て体外で凝固するまでの時間を指します。主に、内因性凝固経路のさまざまな凝固因子が不足しているかどうか、それらの機能が正常かどうか、または抗凝固剤が増加しているかどうかを判断するために使用されます。

重要なポイント: さまざまな臨床状況でどの指標を考慮する必要がありますか?

すべての指標は患者の凝固機能を反映できますが、状況によって重視する点は異なり、必要な指標管理目標も異なります。

急性心筋梗塞に対する血栓溶解療法

心臓病学において最も一般的な緊急事態は急性心筋梗塞です。血栓性疾患であるため、抗凝固検査が不可欠です。急性心筋梗塞患者が救急外来に入院した場合、まず血液サンプルを採取して凝固機能を検査し（ヘパリンや血栓溶解療法の前に）、基本的な管理指標として少なくともAPTTをチェックする必要があります。

現在、急性 ST 部分上昇型心筋梗塞 (STEMI) の静脈内血栓溶解療法では、特異的プラスミノーゲン活性化因子が第一選択薬であり、ガイドラインでは診断後すぐにヘパリン治療を行うことが求められています。未分画ヘパリン5000単位（60～80単位/kg）を静脈内注射し、続いて12単位/（kg·h）を点滴静脈内投与する。血栓溶解療法中および療法後は、通常48時間、APTTまたはACTを対照値の1.5～2.0倍（APTTは50～70秒）までモニタリングする。48時間後、状況に応じて投与量を徐々に減らし、低分子量ヘパリンの皮下注射に置き換えることができる。低分子量ヘパリンの皮下注射では、APTT の定期的なモニタリングは必要ありません。必要かつ条件が許せば、抗活性化因子 X 活性をモニタリングして評価することができます。

経口抗凝固薬のモニタリング

心臓科には、非弁膜症性心房細動、肺塞栓症、深部静脈血栓症、症候性遺伝性血栓症、抗リン脂質症候群、リウマチ性心疾患、先天性心疾患、甲状腺中毒症による心房細動、除細動、壁内血栓症、心臓弁修復など、経口抗凝固薬の使用を必要とする疾患が数多くあります。

ワルファリン

ワルファリンは古典的な抗凝固薬です。新しい抗凝固薬が次々と登場していますが、古くからある古典的な薬であるワルファリンは安価で、今でも臨床現場で広く使用されています。最も一般的な臨床実践は、心房細動患者に対する予防的抗凝固療法であり、ガイドラインではINRを2.0～3.0にコントロールすることが求められています。

ワルファリンは多くの薬剤や食品と相互作用し、また個人差も大きいため、投薬初期には綿密なモニタリングが必要です。投薬量調整後に指標が良好となった場合でも、定期的なモニタリングが必要です。一般的に、臨床現場でのワルファリンの初期投与量は 3 mg です。INR は 1 ～ 3 日ごとにチェックする必要がありますが、通常は投薬開始後 1 週間は少なくとも 3 回チェックする必要があります。 1 週間後に指標が適切にコントロールされている場合は、4 週目まで週 1 回に変更します。 INR が目標値に達して安定した後（治療目標範囲内で 2 回連続）、4 週間ごとに INR をチェックします。

INRが高すぎるか低すぎることが判明した場合は、INRの変化の原因を慎重に調査し、必要に応じてワルファリンの投与量を調節する必要があります。投与量の調整はINR値に基づいて行う必要があり、1回の増減量は0.5〜1 mg /日である必要があります。過去に INR が非常に安定していて、時折増加する場合、INR が 3.5 ～ 4.0 を超えない限り、一時的に投与量を調整せず、3 ～ 7 日後に INR を再度確認できます。

心房細動の治療に使用されるほか、静脈血栓症、肺塞栓症、心臓弁膜症の治療においてもINRは2.0～3.0にコントロールされなければなりません。深部静脈血栓症の予防に使用する場合、INRは1.5～2.5です。また、股関節以外の手術の前にもこの範囲にコントロールされることが求められます。動脈塞栓症、機械的心臓弁置換術、再発性全身塞栓症の治療では、INR を 3.0 ～ 4.0 にコントロールできます。

新しい抗凝固薬

新しい抗凝固剤については、現在、定期的な凝固機能モニタリングは推奨されていません。ただし、場合によっては、抗凝固剤の抗凝固効果を評価する必要があり、これにより、出血リスクが高いことを早期に把握することができます。

➤ ダビガトラン

APTT はダビガトランの血中濃度の変化に敏感で、用量依存的であり、ダビガトランの定性的な抗凝固効果を評価するために使用できます。 APTT が正常であれば薬理学的抗凝固効果がないことを示し、約 1.5 倍の延長で期待される抗凝固レベルに達したとみなされます。 TT は血液中のダビガトランに対して非常に敏感ですが、その高感度のため、血漿中の TT とダビガトラン濃度の相関は乏しいです。 APTT トラフ値が基礎コントロール値の 2 倍を超える場合、出血のリスクが高いことを示します。

➤ リバーロキサバン

PT はリバーロキサバンの血中濃度の変化に敏感ですが、モニタリング方法によって感度に大きな差があります。リバーロキサバンの抗凝固作用を評価するには、PT を測定する NeoplastinPlus 法を使用することが推奨されます。この方法で使用される検査試薬は、国際感度指数 (ISI) が比較的高く、リバーロキサバンの血漿濃度との相関性が高く、用量依存性があります。リバーロキサバンを4時間経口投与し、モニタリングします。値がベースライン値の2倍を超えて延長した場合、出血リスクが高いことが観察されます。

一部の文献では、ビバリルジンおよびアルガトロバンについては、1.5～2.5 の制御範囲で APTT モニタリングを使用することを推奨しています。

凝固モニタリングに特別な注意が必要な患者は誰ですか?

いくつかの文献では凝固機能モニタリングに関する推奨事項や意見が示されており、定期的なモニタリングは不要であるという推奨事項もありますが、臨床現場では依然として安全性が最優先されます。重篤な患者の治療および抗凝固療法の検出においては、以下の患者に焦点を当て、必要に応じて凝固機能を適時に再検査する必要があります。

➤ 子供、高齢患者、妊婦

➤ 低体重または過体重の患者

胃腸栄養失調患者

臓器機能障害のある患者

生命を脅かす出血のリスクがある患者

硬膜外ブロック麻酔を受けている患者または緊急手術が必要な患者

➤ 血栓溶解療法が必要となる可能性のある急性脳卒中の患者

抗凝固薬の代謝に影響を及ぼす可能性のある他の薬剤を服用している患者

抗凝固療法が奏効しなかった患者