距骨の粉砕骨折

距骨の粉砕骨折は、ほとんどの場合、高所からの落下や外力による激しい衝撃によって引き起こされます。このような骨折は骨に非常に大きなダメージを与えます。激しい痛みを感じるだけでなく、骨折部位が変形したり腫れたりしやすいため、タイムリーな治療を受ける必要があります。

原因

距骨体骨折は、主に高所からの落下や激しい直接衝撃によって引き起こされます。距骨体は横断面で骨折したり、縦方向に分裂骨折することがあります。骨折は線状、星状、粉砕状になることがあります。距骨小体骨折は、足首関節と距骨下関節によく発生し、変位はごくわずかですが、上記の関節の段状変形を引き起こし、最終的には外傷性関節炎を引き起こす可能性があります。そのため、距骨小体骨折の予後は距骨頸部骨折よりも悪いです。

1.距骨頸部および距骨体部の骨折

その多くは、高所からの落下により、かかとが地面に着地し、脛骨に沿って下方に押される力によって引き起こされます。反作用の力はかかとから上方に押し上げられ、足の前部が強く背屈し、脛骨下端の前縁が距骨の頸部と体部の間に入り込み、距骨体部または距骨頸部の骨折を引き起こしますが、後者の骨折のほうが一般的です。足を無理に内反させたり、外反させたりした場合、距骨が骨折したり脱臼したりすることがあります。距骨頸部骨折後、循環障害により距骨小体が虚血性壊死を起こすことがあります。

2. 距骨後突起骨折

これは、足の強制的な底屈が脛骨の後縁または踵骨結節の上縁の衝撃を受けることで発生します。

3. 距骨への血液供給

（１）後脛骨動脈は３つの枝に分かれている。後脛骨動脈の踵骨枝のうち１つは距骨後結節に血液を供給する。足根動脈は距骨体の中央部と外側の 3 分の 1 に血液を供給し、前脛骨動脈の枝である足根洞動脈と吻合します。三角形の枝が足根動脈から約 5 mm のところから発生し、距骨の内側 1/3 に血液を供給します。

（２）前脛骨動脈は３つの枝に分かれ、そのうち２つは内側に分岐し、内果の下の三角形の枝と吻合する。足根洞動脈は外側に始まり、距骨頭の下半分と距骨体の一部に血液を供給します。足背背動脈は、距骨の頸部および頭の上部と内側部分に直接血液を供給します。

（３）腓骨動脈には２つの枝があり、１つは後脛骨動脈の踵骨枝と吻合し、もう１つは足根洞動脈と吻合する。

上記の距骨骨折の画像に基づくと、距骨頭の内側および上半分は足背動脈の背側動脈によって供給され、外側および下半分は足根洞動脈によって供給され、距骨体の中間および外側 1/3 は足根管動脈によって供給され、内側 1/3 は三角枝によって供給されていることがわかります。足根洞動脈も外側部と下部の小さな部分に血液を供給し、距骨の後結節には後脛骨動脈の踵骨枝によって血液が供給されます。

距骨は比較的血液供給が豊富であるが、距骨の表面の大部分は関節軟骨で覆われており、筋肉の付着部はない。また、血管は距骨に入る部位に比較的集中しており、損傷を受けやすい。また、距骨は海綿骨であり、外傷時に圧迫されて血管を損傷するため、骨折や脱臼の際に虚血性壊死が生じやすい。

扱う

距骨の頸部は靭帯が多く付着しており、血液循環がやや良好であるが、それ以外は上、下、前方向はすべて隣接する骨と繋がる関節面であり、血液供給が十分ではないため、正確な整復と厳密な固定に注意する必要があり、そうでないと無菌性骨壊死や癒合不全の発生率が高くなります。骨折の種類や具体的な状況に応じて適切な治療措置を講じてください。

1. 非転位性骨折

骨折は6～8週間ギプスブーツで固定し、骨折がしっかりと治るまでは無理に体重をかけないようにしてください。

2. ずれた骨折

距骨頭骨折は背側にずれていることが多く、徒手整復で整復できます。遠位端を近位端に向けた状態で足を底屈した状態で固定するように注意し、石膏ブーツで 6 ～ 8 週間固定します。骨折が基本的に癒合した後、足首関節の機能的位置である90°まで徐々に矯正し、その後4～6週間固定することで、より確実な治癒が達成されます。あまり早く体重をかけて無理をしないようにしてください。距骨体骨折の離開が大きい場合は徒手整復が成功する可能性はありますが、10～12週間の厳重な固定が必要です。

徒手整復がうまくいかない場合は、踵骨牽引を 3 ～ 4 週間行った後、徒手整復を行います。その後、石膏ブーツを使用して10～12週間厳重に固定します。しかし、距骨体が粉砕または分裂すると、上下の関節軟骨表面が損傷されることが多く、治癒後の外傷性関節炎の発生率が高く、回復があまり満足のいくものではないことがよくあります。

距骨後突起がずれている場合、骨折片が大きくなければ切除できます。骨折片が大きく関節面への影響が大きい場合は、キルシュナー鋼線と石膏ブーツで8週間固定します。

3. 閉鎖整復がうまくいかない場合は、外科的切開とネジによる内部固定が必要になることが多い

距骨頸骨折は距骨骨折の約 30% を占めます。高所から落下すると、足と足首が同時に背屈し、距骨頸部が脛骨遠位部の前縁に衝突して垂直骨折を引き起こします。 3 つのタイプがあります。

（１）タイプI：距骨頸部の垂直骨折で、変位がほとんどないか全くない。

（２）距骨下関節脱臼を伴うII型距骨頸部骨折。距骨頸部骨折が発生した後、足は背屈を続け、距骨体は足首腔内に固定され、足の残りの部分は過度に背屈し、距骨下関節脱臼を引き起こします。

（３）距骨体脱臼を伴う距骨頸部骨折III型。距骨頸部骨折後、外背屈力が継続して作用し、距骨体が内側および後方に回転して脱臼し、距骨突起の後ろでロックし、内側果骨折を伴うことがよくあります。通常は開放性損傷です。