中大脳動脈閉塞症

中大脳動脈閉塞症は、内科疾患である中大脳動脈閉塞症候群です。血栓による動脈閉塞のため、多くの片麻痺、半側感覚障害、半盲がこの疾患に関連しています。中大脳動脈閉塞症の治療法は多岐にわたりますが、病状が非常に複雑であるため、一般的な治療状況を把握し、適切に治療する必要があります。以下は中大脳動脈閉塞症の治療法の一部です。

急性期治療の原則

（１）超早期治療：まず、国民は脳卒中の緊急性と応急処置を認識し、超早期治療の重要性と必要性​​を理解し、発症後すぐに治療を受け、3～6時間の治療時間枠内に血栓を溶解し、脳の代謝を減らし、脳浮腫を抑制し、脳細胞を保護し、虚血周辺領域を救うよう努めるべきである。

（２）個別化治療：患者の年齢、虚血性脳卒中の種類、病気の重症度、基礎疾患などに基づいて最も適切な病歴を聴取する。

（３）感染症、脳心症候群、視床下部障害、脳卒中後不安症またはうつ病、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群、多臓器不全などの合併症の予防および治療

（４）ホリスティック治療：支持療法、対症療法、早期リハビリテーション治療。再発率と障害率を下げるためには、高血圧、糖尿病、心臓病などの脳卒中の危険因子に対してタイムリーな予防介入を行う必要があります。

処理

（１）対症療法：生命機能の維持や合併症への対処など。

1) 虚血性脳卒中後の血圧上昇は、通常、緊急治療を必要としません。24/48収縮期血圧が220mmHg超、拡張期血圧が120mmHg超、または平均血圧が130mmHg超の場合は、舌下投与のカプトプリル6.25～12.5mgなどの降圧薬を使用できます。過度な血圧低下は脳圧を低下させ、脳虚血を悪化させる可能性があるため、避けてください。血圧が高すぎる場合（拡張期血圧が140mmHg超）、ニトロプルシドナトリウム0.5～10μg/kg・分を使用して、血圧を170～180/95～100mmHgに維持できます。

2) 意識障害や呼吸器感染症のある患者は、適切な抗生物質を使用して感染を抑制し、正常な呼吸器を維持し、酸素を吸入し、肺炎を予防・治療し、尿路感染症や床ずれを予防する必要があります。

3) 脳浮腫のピーク期は発症後48時間～5日です。臨床観察または頭蓋内圧の検出に基づいて、20%マンニトール250mlを6～8時間ごとに1回点滴するか、フロセミド40mgを1日2回静脈注射するか、10%アルブミン50mlを静脈注射することができます。脱水剤の過剰使用や長期使用は、腎臓障害や水電障害などの重篤な副作用を引き起こしやすくなります。

4) 寝たきりの患者には、肺塞栓症や深部静脈血栓症を予防するために、低分子量ヘパリン4000 IUを1日半分皮下投与することができます。

5) 致死的な不整脈（心室頻拍、心室細動など）や突然死を予防するため、発症後3日以内に心電図モニタリングを行う。必要に応じてカルシウム拮抗薬やβ遮断薬を投与する。

6) 血糖値は6～9mmol/Lにコントロールする必要があります。血糖値は高くても低くても虚血性脳障害を悪化させます。血糖値が10mmol/Lを超える場合は、インスリン治療を行う必要があり、水分と電解質のバランスを維持することに注意する必要があります。

7) てんかん発作を速やかに抑制し、患者の脳卒中後うつ病や不安障害を治療する。

（２）超早期血栓溶解療法：梗塞部位の血液灌流を回復させ、神経細胞の損傷を軽減し、虚血周辺領域を救済する。

1) 静脈内血栓溶解療法：一般的に使用される血栓溶解薬には以下のものがあります。

①ウロキナーゼ（英国）：50万～150万IUを0.9％生理食塩水100mlに加え、1時間以内に点滴静注する。

② 組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rt-PA）：1回投与量0.9mg/kg。投与量の1％を最初に静脈注射し、残りを約60分かけて持続点滴する。rt-PAはヒト染色体8（8p12）に位置するセリンプロテアーゼで、リゾチームをプラスミンに触媒し、脳血栓に含まれるフィブリン塊を溶解する能力がある。いくつかの臨床対照試験では、症状発現後3時間以内にrt-PAを静脈注射すると、虚血性脳卒中の罹患率と死亡率を低下させることができることが示されているが、価格が高いため適用が限られている。 rt-PA 使用後 24 時間は抗凝固薬および抗血小板薬を使用しないでください。24 時間後に CT で出血が見られない場合、抗凝固薬および抗血小板薬による治療を行うことができます。 UK および rt-PA 血栓溶解療法を受けている脳卒中患者は、脳卒中を診断し、出血性合併症に対処できる能力を備えた病院で治療を受ける必要があります。静脈内血栓溶解療法にストレプトキナーゼ (SK) を使用することは、出血を引き起こす可能性があるため推奨されません。月経期間中に重度の頭痛、嘔吐、出血の急激な増加が起こった場合は、UK または rt-PA を直ちに中止し、CT スキャンを実施する必要があります。

血栓溶解療法の適応症：①昏睡を伴わない急性虚血性脳卒中。 ②発症後3時間以内（MRIのガイド下では6時間まで延長可能） ③年齢18歳以上 ④CTで低密度病変が見られず、頭蓋内出血が除外されていること ⑤患者と家族の同意があること。

絶対禁忌：①一回性脳梗塞または急速に改善する脳卒中および軽度の症状。 ②病歴および身体所見がくも膜下出血と一致する。 ③2回の降圧治療後も血圧が185/110Hgを超える。 ④CT検査で出血、脳浮腫、腫瘤効果、腫瘍、動静脈奇形が認められる。 ⑤14日以内に大手術または外傷、7日以内に動脈穿刺、活動性内出血などを受けた患者。 ⑥現在抗凝固薬を服用中、または脳卒中発症の48時間前にヘパリン治療を受けた患者。 ⑦血液疾患、出血性素因、凝固障害の病歴または抗凝固薬の使用（PT>15秒、APTT>40秒、INR>1.4、血小板数>100/109/L）。

血栓溶解療法の合併症：①梗塞巣の二次出血：UKは非選択的線溶剤であり、血栓と血漿プラスミノーゲンを活性化し、出血を誘発する潜在的なリスクがあります。投薬後に凝固時間およびプロトロンビン時間を検査する必要があります。②血栓溶解療法は致命的な再灌流障害および脳浮腫を引き起こす可能性もあります。③血栓溶解療法の再閉塞率は10％～20％と高く、そのメカニズムは不明です。

2) 動脈血栓溶解療法 - 脳卒中の緊急治療として、DSA 直接観察下で超選択的介入動脈血栓溶解療法を実施できます。ウロキナーゼ動脈血栓溶解療法と低用量ヘパリン静脈内注入の併用は、症状が 3 ～ 6 時間続く中大脳動脈分布領域の脳卒中患者に有益な可能性があります。

（3）脳保護療法：様々な脳保護剤の使用が推奨されています。虚血カスケードの開始前に使用すると、脳代謝を低下させ、虚血によって誘発される細胞毒性メカニズムに介入することで、虚血性脳障害を軽減できます。フリーラジカルスカベンジャー（スーパーオキシドディスムターゼ、バルビツール酸塩、ビタミン E およびビタミン C、21-アミノステロイドなど）、オピオイド受容体遮断薬ナロキソン、電位依存性カルシウムチャネル遮断薬、興奮性アミノ酸受容体遮断薬、メトロニダゾールイオンなどが含まれます。現在、頭部または全身の低体温治療を早期（2 時間未満）に行うことが推奨されています。薬剤には、シチコリン、新しいフリーラジカル除去剤であるエダラボン、早期（4 時間未満）の 10% タンパク質アルブミン、シクロホスファミド、コルヒチンの併用などがあります。しかし、多くの脳保護剤は動物実験では効果があるものの、臨床効果は乏しかったり効果がなかったりするため、十分な証拠がまだ必要です。

（4）抗凝固療法：完全脳卒中のほとんどの症例では有効性が示されておらず、すでに起こっている脳卒中の経過にも影響を与えないと思われる。短期的には、血栓溶解療法後の血栓拡大、進行性脳卒中、再閉塞を予防するために使用できます。一般的に使用される薬剤には、ヘパリン、低分子量ヘパリン、ワルファリンなどがあります。治療中は、凝固時間とプロトロンビン時間を検査し、起こりうる出血合併症に対処するためにビタミン K やプロタミン硫酸塩などの阻害剤を用意しておく必要があります。

（５）線溶療法：フィブリノーゲンを分解し、線溶系の活性を高めることで血栓症を抑制する。使用可能な薬剤には、バトロキソビン、デフィブラーゼ、アンクロッド、ルンブロキナーゼなどがあります。バトロキソビンの初回投与量は 1.BU で、その後 5BU を 1 日おきに静脈注射し、合計 3 ～ 4 回投与すると安全性が高くなります。

（6）抗血小板療法：大規模多施設ランダム化比較臨床試験では、急性脳梗塞の無作為抽出患者に発症後48時間以内にアスピリン100～300mg/日を投与すると、死亡率と再発率が低下することが示されており、推奨される。ただし、出血のリスクが高まる可能性があるため、血栓溶解療法や抗凝固療法を同時に使用しないでください。チクロピジンやクロピドグレルなどの抗血小板剤も使用できます。

（7）条件が整った病院は脳卒中ユニットを設置すべきである。SUには専門的訓練を受けた多分野の医師、看護師、セラピストを配置し、脳卒中の救急治療、治療、看護、リハビリテーションを有機的に統合し、患者がタイムリーで標準化された診断と治療を受けられるようにし、死亡率と障害率を効果的に減らし、患者の予後を改善し、生活の質を高め、入院期間を短縮し、コストを削減し、退院後の管理と地域社会での治療を容易にするべ​​きである。広範囲脳梗塞、小脳梗塞、椎骨脳底動脈梗塞、不安定脳梗塞などの中等度から重度の脳卒中患者は、治療のためSUに入院する必要があります。

（８）脳梗塞の急性期には、虚血部位の血管が麻痺して過剰灌流となり、脳の血液が奪われて脳浮腫が悪化する可能性があるため、血管拡張薬は使用しないか、慎重に使用すべきである。セレブロリジンなどの脳細胞栄養素は、虚血性および低酸素性の脳細胞での酸素消費量を増加させ、脳細胞の損傷を悪化させる可能性があるため、脳卒中の急性期には使用しないでください。脳卒中の亜急性期（2～4 週間）に使用する必要があります。イチョウ製剤、川芎芎、三七人参、葛根、丹参、ヒルジンなどの伝統的な漢方製剤は、いずれも血液循環を促進し、瘀血を除去する効果があります。効果的で強力な証拠を提供するために、大規模な多施設ランダム化比較臨床試験とメタアナリシスを実施する必要があります。

（9）外科的治療：重度の脳浮腫、腫瘤効果、脳ヘルニアの兆候を伴う大規模なテント上脳梗塞患者には、減圧開頭術を行うことができます。脳幹を圧迫する小脳梗塞により病状が悪化した患者には、梗塞した小脳組織の吸引と後頭蓋底減圧術により命を救うことができます。

（10）リハビリテーション治療：早期に実施し、個別化の原則に従うべきであり、短期および長期の治療計画を策定するべきであり、段階的に、地域の状況に応じて治療方法を選択するべきである。障害率を低下させ、神経機能の回復を促進し、生活の質を向上させ、社会復帰を可能にするために、患者に的を絞った身体および技能訓練を提供するべきである。

（11）予防治療：高血圧、糖尿病、心房細動、頸動脈狭窄など、虚血性脳卒中の明らかな危険因子を有する患者は、できるだけ早期に予防治療を受けるべきである。アスピリン 50～100 mg/日やチクロピジン 250 mg/日などの抗血小板薬は、脳卒中の二次予防に明確な効果があるため、推奨されます。この薬の長期使用は断続的に行う必要があり、出血傾向のある患者には注意して使用する必要があります。