上眼瞼挙筋手術

先天性の眼瞼下垂症の人は多く、そのせいで疲れた印象や同年代の人より老けて見えることがあります。よりよいイメージを持ちたいなら、まず眼瞼下垂の問題を解決する必要があります。眼瞼下垂の問題をどう解決すればいいのでしょうか？上眼瞼挙筋手術は、良好な結果が得られるため、検討してみるのも良いでしょう。ここでは、この手術について詳しくご紹介します。

上眼瞼挙筋短縮術は次のような場合に適しています:

上眼瞼挙筋の筋力が 4 mm を超える、先天性、老年性、外傷性、またはその他のタイプの眼瞼下垂。

手術前の準備

1. たるみ量から機械的に短縮量を計算することはできません。眼瞼下垂の程度が同じでも筋力が異なる場合、同じ程度短縮すると、筋力が弱い人は筋力が強い人と同じ程度まで上まぶたを上げることができなくなります。したがって、短縮量の決定は主に筋肉の強さによって決まります。

（１）上眼瞼挙筋が強ければ短縮は少なく、弱ければ短縮は大きくなる。

（２）眼瞼下垂の種類：先天性眼瞼下垂は短縮量が多く、老人性眼瞼下垂は短縮量がはるかに少なく、外傷性眼瞼下垂は先天性眼瞼下垂と老人性眼瞼下垂の中間で、先天性眼瞼下垂に近い。

（３）垂れ下がりの程度：垂れ下がりが大きいほど短縮が大きく、垂れ下がりが小さいほど短縮も小さい。

（4）上眼瞼挙筋の弾力性：手術中に外角と内角を切除した後、上眼瞼挙筋の弾力性が良好または比較的良好であることが確認された場合、眼瞼下垂の一部は外角と内角がきつすぎて上まぶたの動きが制限されていることを意味しています。この場合、予想される短縮は 1 mm 削減されます。

（５）必要な矯正の程度：進行性外眼筋麻痺の人は、視力を正常者レベルまで矯正すると、露出性角膜炎になりやすい。ベル現象や上眼瞼ヒステリシスのない患者の場合も、矯正は保守的であるべきです。

一般的に、1mmのたるみを修正するには、4～6mmの短縮が必要です。先天性眼瞼下垂症で筋力が4mmの場合は20～24mm短縮する必要があり、筋力が5～7mmの場合は14～18mm短縮する必要があり、筋力が8mmを超える場合は10～12mm短縮する必要があります。

老人性眼瞼下垂の場合、短縮は 10 mm を超えてはなりませんが、先天性眼瞼下垂の場合、短縮は 10 mm 未満であってはなりません。

バークは、片目の先天性眼瞼下垂の場合、手術で矯正される上まぶたの高さは筋力の違いによって異なると提唱した。

以下では、上眼瞼挙筋の経皮短縮術について説明します。

この方法では解剖学的ランドマークが明瞭に露出し、短縮量の調整が容易です。手術中に眼瞼切開、内反、または眼瞼湾曲不良が見つかった場合、対処が容易です。この手術法は現在最も一般的に使用されている方法です。

2. 術前検査 手術前の通常の全身検査に加えて、局所眼科検査には以下のものが含まれます。

（１）視力（矯正視力）と屈折：眼瞼下垂そのものが弱視を引き起こすことは稀ですが、外眼筋のアンバランスや眼球の発育異常を伴い、弱視を引き起こす場合が多いので、協力的な小児には必ず視力と屈折の測定を行う必要があります。

（２）眼瞼下垂の程度：眼瞼裂高、上眼瞼に覆われた角膜の量、眉毛と眼瞼の距離、上眼瞼挙筋の筋力の測定を含む。

① 眼瞼裂の測定：片手の親指で患者の眉弓を押さえ、もう一方の手で定規を患者の目の前で持ちます。患者に前方、上方、下方を向いてもらい、それぞれ眼瞼裂の高さを測定し、両側を比較します。

②上まぶたで覆われた角膜の量を測定します。測定時に上を見たり前頭筋を使ったりしないでください。通常、正面を向いた状態では、上眼瞼縁が上角膜の2mmを覆っています。6mmを覆っている場合は、下垂量は4mmです。測定結果に基づいて、眼瞼下垂は軽度（1〜2mm）、中等度（3mm）、重度（4mm以上）の3つのタイプに分類されます。

③眉間距離を測定：正面を向いたとき、眉毛の下端と上まぶたの端の間の距離は、正常な人の場合18.09±1.95mmです。

④上眼瞼挙筋の筋力測定：患者にまっすぐ前を向いてもらい、検者は親指で眉弓を水平後方に押して前頭筋と上眼瞼のつながりを切断します。患者にできるだけ下を向いてもらいます。このとき、測定テープのゼロ点は上眼瞼縁の中心と同じ高さになります。次に、患者にできるだけ上を向いてもらいます。可動範囲が上眼瞼挙筋の筋力です。ミュラー筋の作用と上まぶたを0～2mm上方に動かす作用が含まれます。正常な人の場合、前頭筋を使わない場合の上眼瞼可動域、すなわち上眼瞼挙筋の活動範囲は平均13.37±2.55mmです。上眼瞼挙筋の強さは一般的に3段階に分けられ、上眼瞼の可動範囲は、良好では8mm、中程度では4～7mm、弱めでは0～3mmです。

（3）上直筋とその他の外眼筋の機能：両目の上まぶたを持ち上げて、患者に両目を異なる方向に動かしてもらいます。両目を比較して、外眼筋と上直筋の機能を観察します。上直筋麻痺や不完全麻痺などによりベル現象が消失した場合は、眼瞼下垂を先に矯正することは勧められません。まず上直筋や外眼筋の機能不全を治療する必要があります。

（4）外眼筋バランス測定：両眼の上まぶたを持ち上げて眼球を様々な方向に動かし、協調性があるかどうか、斜視や複視があるかどうかを観察します。

（５）患者に咀嚼運動をさせる：マーカス・ガン現象を排除するため。

（６）眼瞼裂および眼瞼裂の外観：上眼瞼ヒダの正常位置は、内眼角および外眼角では眼瞼縁から２～３ｍｍ離れており、中央部では眼瞼縁から３～４ｍｍ離れている。高齢者では若干低くなります。手術中は上眼瞼の位置と左右対称性に注意する必要があります。

（７）瞼板幅の測定：特に手術を受けた場合には、まぶたを裏返して、まぶたの縁から瞼板の上端までの高さを測定する。

（８）上眼瞼ヒステリシスの有無：上眼瞼ヒステリシスとは、眼球が下方に動いたときに上眼瞼が下方に動かないことを指します。

（９）その他の検査：

①ネオスチグミン試験：重症筋無力症を除外する。

②エピネフリン・コカイン綿パッドテスト：眼瞼裂が広く、テストが陽性であれば、交感神経性眼瞼下垂を除外できます。

③角膜感覚検査：角膜に他の不健康な状態がないか確認します。

④ミュラー筋機能検査：10％フェニレフリンを用いて上眼瞼円蓋をポイントし、上まぶたが上がることでミュラー筋が機能していることがわかります。

（10）手術中の参考にするため、手術前に顔の正面写真を撮影します。

麻酔と体位

表面麻酔と局所浸潤麻酔。さらに前頭神経ブロック麻酔を施した。

外科手術

1. メチレンブルーを使用して、手術した目の上眼瞼のひだを描きます。手術した目の上眼瞼のひだは、反対側の健康な目の上眼瞼のひだの曲率および眼瞼縁からの距離と一致している必要があります。反対側の健常眼に上眼瞼ヒダがない場合は、手術眼と同時に上眼瞼ヒダ形成術を行う必要があります。

2. 1-0 縫合糸を使用して、まぶたの縁の中央と外側の 1/3 と中央と内側の 1/3 の接合部に牽引縫合を行います。上眼瞼を外転させて上眼瞼結膜円蓋を露出させます。

3. 2% リドカイン 0.5 ml を円蓋結膜の下に注入します。一方では麻酔効果があり、他方ではミュラー筋を円蓋結膜から分離します。注射の際には針を浅く挿入する必要があります。

4. 円蓋の内側と外側の結膜に 5 mm の縦切開を入れます。先端が鈍いハサミを使用して結膜の下に届き、円蓋結膜をミュラー筋から分離し、ゴムバンドを挿入して内側結膜切開を通します。

5. 眼瞼の位置を変えるには、皮膚にメチレンブルーで引いた線（眼瞼縁から3～5 mm離れたところ）に沿って、瞼板の深部にある皮膚と皮下組織を切開し、瞼板の全長と、その前面に付着している上眼瞼挙筋腱膜が露出するまで、ハサミを使用して瞼板上の眼輪筋を切り離します。

6. 外眼角付近の瞼板上端より上方で腱膜を縦に切断します。

7. 筋肉鉗子を使用して、ミュラー筋、上眼瞼挙筋腱膜、眼窩中隔を挟み、筋肉をロックします。

8. 瞼板の上端と筋鉗子の間で眼窩中隔、上眼瞼挙筋腱膜、ミュラー筋を切断し、露出した弾性バンドを引き抜きます。

9. 腱膜の前とミュラー筋の下で上方向に分離を続け、外側と内側の角をカットします。

10. ウィットナル靭帯を腱膜の前で上方に切開して露出させ、腱膜を靭帯から分離します。筋肉鉗子を下方に引いて、筋肉の弾力性をテストします。上眼瞼挙筋切断線より2mm上に3本の糸を縫い、別々に結び、あらかじめ決めておいた上眼瞼挙筋切断線に沿ってハサミで切ります。

11. 結紮済みの上眼瞼挙筋のマットレス縫合糸 3 本をそれぞれ瞼板に縫い付け、縫合糸を締めて結び目を結び、上まぶたの高さと曲率を観察して調整します。満足したら、上眼瞼挙筋を瞼板に結紮して固定します。

12. 皮膚切開部の下唇の眼輪筋の薄い帯を切り取り、切開部の上唇の余分な皮膚の帯を切り取ります。

13. 皮膚を縫合するために使用されるすべての縫合糸は、瞼板を通過して上眼瞼のひだを形成する必要があります。

14. 円蓋結膜の脱出が明らかな場合は、3-0絹糸を使用して針を円蓋結膜に挿入し、上まぶたの皮膚を通過させて3対のマットレス縫合を行います。眼瞼裂が完全に閉じていない場合は、下眼瞼縁近くに0番糸でフロスト縫合を施して眼瞼裂を閉じ、テープで額に固定します。結膜嚢に抗生物質軟膏を塗布し、片側を包帯で巻いた。

手術中の注意点

1. 円蓋に麻酔薬を注入する際は、ミュラー筋に麻酔薬が注入されないように深く注入しないように注意してください。

2. 手術前に、患者の年齢、挙筋の筋力、眼瞼下垂の程度などに基づいて、除去する筋肉の量を見積もる必要があります。手術中は、挙筋の厚さと弾力性を主な除去基準として考慮する必要があります。

この手術は挙筋切除と前進手術の両方です。

1. 毎日包帯を交換し、角膜の状態に注意を払います。

下眼瞼牽引縫合糸は2.3日後に除去されました。

皮膚縫合は3.5～7日後に除去されました。

眼瞼下垂矯正手術が完了する前に、眼瞼縁の曲率と矯正度合いを慎重に検査する必要があります。不十分な場合は、筋膜ストリップの各腕の牽引、筋膜または上眼瞼挙筋または瞼板上の前頭筋の縫合位置など、調整が満足のいくものになるまで、すぐに根気強く調整する必要があります。

手術後に発生する以下の状況は、個別に治療する必要があります。

1. 筋力が弱く、上眼瞼挙筋が短縮している先天性眼瞼下垂の患者では、矯正が不十分な場合がよく見られます。前頭筋サスペンションに関しては、サスペンションの高さ不足や筋膜のずれにより矯正不足が起こる場合があります。筋膜滑りは眼輪筋の過剰な収縮によって引き起こされ、非協力的な子供によく見られます。

矯正不足を防ぐには、手術前に詳細な検査を行い、検査結果に基づいて適切な手術を選択することが重要です。異なる筋力や異なる原因によって引き起こされた眼瞼下垂を、決して1つの手術方法で治療しないでください。

上眼瞼挙筋の筋力が5mm以上で、上眼瞼挙筋短縮術を行っても矯正が不十分な場合は、腫れが引いた術後3～6ヶ月後に皮膚ルートで上眼瞼挙筋短縮術を行うことができますが、経結膜ルート短縮術は行わないでください。筋力が5mm未満の場合は、前頭筋を瞼板に移植するか、前頭筋懸垂術を行う必要があります。

前頭筋懸垂手術後も矯正が不十分な場合は、懸垂手術を再度行うか、前頭筋を直接瞼板に移植することもあります。

2. 老人性眼​​瞼下垂症では、手術中の過剰な切除や前頭筋懸垂手術中の筋膜の過剰な緊張により上眼瞼挙筋が短縮し、過剰矯正になることが多い。

手術後2週間以内に上眼瞼挙筋が短縮して矯正されすぎてしまった場合は、手で上まぶたを下向きにマッサージしたり、目を閉じた状態で手で上まぶたを押さえてから目を開けてみるなど、2～3か月間この訓練を繰り返すと効果的です。あるいは、局所麻酔下で、No.1糸を使用して上眼瞼縁より少し上にマットレス縫合し、上眼瞼を下方に引っ張る方法も効果的です。過剰矯正が明らかな場合は、切開を再度開き、上眼瞼挙筋を瞼板の上端まで戻して縫合する必要があります。必要に応じて、同種強膜移植を使用して上眼瞼挙筋を延長することができます。

前頭筋懸垂術の過矯正も、前述のマッサージ法や縫合牽引法などを用いて早期に矯正することが可能です。後期になると、上まぶたを再度切開し、筋膜固定線を除去し、上まぶたの高さに合わせて牽引力を調整する必要があります。

3. 兎眼症および露出性角膜炎 軽度の兎眼症（眼瞼裂閉鎖不全）では、ベル現象が存在し、下にある角膜が露出していない限り、角膜合併症は発生しません。兎眼症が明らかな場合、または上直筋が麻痺しているか下斜筋の機能不全を伴い、下角膜が露出して角膜上皮の乾燥、剥離、さらには浸潤や潰瘍形成を引き起こしている場合は、兎眼症を矯正するために緊急手術が必要になります。一般的に、手術後のウサギの目の症状は時間の経過とともに徐々に改善します。軽度の角膜合併症のある患者には、一時的な牽引縫合またはその他の矯正手術が必要です。

4. 手術終了前に結膜脱が見つかった場合は、0番絹糸を使用してドームから3対のマットレス縫合糸を作り、上まぶたの皮膚を通し結紮します。手術後に脱出が見つかった場合は、脱出した結膜の一部を切除する必要があります。

5. 眼瞼内反および睫毛乱生は、さまざまな眼瞼下垂矯正手術、特に眼瞼縁の部分的な内反後に発生することがありますが、これは主に上眼瞼挙筋が瞼板の下 1/3 に縫合されることによって発生します。

手術後に内反が起こった場合は、切開部を再度開き、上眼瞼挙筋または筋膜の瞼板への付着位置を調整する必要があります。

6. 外反はあまり一般的ではありません。軽症の場合は浮腫が治まった後、自然に元の位置に戻りますが、重症の場合は再度切開し、眼瞼板上の筋膜や上眼瞼挙筋の付着位置を調整し、同時に脱出した結膜も治療する必要があります。

7. 上まぶたのしわの非対称性が十分に矯正されていない場合は、矯正不足として扱われます。矯正が満足できるものであれば、手術後約3か月待ってから、元の切開傷跡と切開部の下唇の皮膚の一部を除去し、再縫合します。

8. 前頭筋懸垂手術後、眼瞼縁の角変形や曲率不良が生じることがあります。これは、筋膜の腕の牽引力が不均一であったり、足根板の縫合位置が不適切であったりすることが原因であることが多いです。手術が終わる前に、まぶたの縁の曲率を注意深くチェックし、理想的でない場合は適時に修正します。