僧帽弁狭窄症の治療法は何ですか?

心臓病には多くの種類があります。今日お話しする僧帽弁狭窄症も心臓病の一種です。僧帽弁狭窄症は主にリウマチ熱によって引き起こされ、この病気の治療も段階に分ける必要があります。僧帽弁狭窄症を治療する際には、個人的なケアや食事にも注意を払う必要があります。

1. 薬物療法

①喉のリウマチや連鎖球菌感染症を予防・治療します。

②激しい運動や重労働は避けてください。データによると、活動中に心拍数が 70 回/分から 80 回/分に増加すると、房室弁圧勾配が 1 倍増加する可能性があります。

③ 仕事と休息の組み合わせに注意し、ビタミンを豊富に含んだ軽食を摂ることで、心臓の機能を代償期に長く保ち、病気の進行を遅らせます。

①慢性肺うっ血期：十分な休息をとり、水分と塩分の摂取を制限します。薬物治療は主に前負荷を軽減することを目的としています。ヒドロクロロチアジド（ヒドロクロロチアジド）25〜50mg、1日1〜2回などの利尿薬を投与できます。静脈拡張薬を使用して、心臓に戻る血液の量を減らすことができます。ニトログリセリン10〜20mgを500mlの液体に加えて、ゆっくりと静脈内に滴下することができます。状態が改善した後は、イソソルビド一硝酸塩50mg、1日1回などの長時間作用型硝酸塩を経口摂取できます。ベータ遮断薬を経口摂取して心拍数を遅くし、心室拡張期を延長することができます。

②急性肺水腫：僧帽弁狭窄症と急性肺水腫を併発した疾患の根本は左房不全です。臨床症状は左室不全肺水腫と類似していますが、両者の治療には類似点と相違点があります。類似点としては、半横臥位の使用、酸素吸入、四肢の止血帯の交互結紮、モルヒネまたはペチジンの注射、鎮静、急速利尿、血管拡張薬およびアミノフィリンの使用、誘因の除去などが挙げられます。違いは、肺水腫が僧帽弁狭窄症によって引き起こされる場合、ジギタリスは慎重に使用する必要があり、急性肺水腫の治療の第一選択法として使用することはできないという点です。これは、ジギタリスの強心作用が左心室と右心室の両方の収縮力を高めることができるためです。僧帽弁狭窄症が発生すると、左心室は拡張期に正常人よりも充満が少なく、左心室の前方負荷と後方負荷は大きくないか、正常人よりも小さいです。したがって、収縮力を高めるためにジギタリスを使用する必要はありません。ただし、ジギタリスの適用により右心室の収縮力も高まり、右心室から肺動脈に送り出される血液量が増加し、肺水腫の悪化につながる可能性があります。ジギタリスは、急性肺水腫を伴う僧帽弁狭窄症の患者にも適切な量で使用できますが、急速な心房細動、明らかな洞性頻脈、上室性頻脈が併発している患者にのみ使用できます。その主な目的は、心筋収縮力を高めることではなく、心室の拍動速度を遅くすることです。ジギタリスを塗布した後も心室拍数が著しく低下しない場合は、プロプラノロール 0.5～2 mg またはベラパミル 2.5～5 mg を 5% ブドウ糖溶液 20 ml で希釈し、心電図モニタリング下でゆっくりと静脈内注射すると、多くの場合良好な結果が得られます。血管拡張薬としては、静脈を主に拡張させる薬が第一選択で、例えば5%ブドウ糖液500mlにニトログリセリン10～20mgを加えて点滴し、心臓に戻る血液量を減らして肺うっ血を改善します。薬物治療が効果がない場合、必要な条件を備えた施設では、できるだけ早く弁狭窄を緩和するために緊急経皮バルーン僧帽弁形成術または外科的閉鎖弁形成術を実施することがあります。

③ 僧帽弁狭窄症に大量喀血を伴う場合：一般的な治療原則としては、病状の厳重な観察、窒息の予防、仰臥位、呼吸困難や低酸素症のある場合の酸素吸入、カルバコール（アンロックス）、エタミン（止血剤）、ビタミンK、アミノカプロン酸などの止血剤の適切な使用などがあります。ただし、肺喀血の臨床現場でよく使用される下垂体後葉ホルモンは、血管収縮作用が強く、血圧を上昇させ、肺動脈抵抗を高め、心臓への負担を増大させる可能性があるため、使用すべきではないことを指摘しておく必要があります。逆に、血管拡張薬は肺静脈圧を下げるために使用できます。ニトログリセリン 0.3～0.6 mg を 0.5～1 時間ごとに舌下または静脈内に投与できます。さらに、強力な利尿剤を使用して肺静脈圧を下げることもあります。薬物治療に反応しない重度の喀血は、緊急経皮バルーン僧帽弁形成術で治療できます。

④ 僧帽弁狭窄症と血栓塞栓症の合併：左房壁内血栓の形成は左房拡大の程度および心房細動の持続時間と正の相関関係にある。慢性心房細動患者の左房壁血栓症を予防するためには、抗血小板薬の長期投与が推奨されます。例えば、アスピリン0.15～0.3gを1日1回、またはチクロピジン0.25gを1日2回投与します。3日間連続で服用した後、0.25gを1日1回投与に変更します。3か月連続で服用した後、維持療法としてアスピリンに変更します。慢性心房細動に新たな左房血栓形成が伴い、弁病変が中隔型または中隔肥厚型の特徴と一致する場合、ワルファリン抗凝固療法を3～4週間行った後に経皮的バルーン僧帽弁形成術を考慮することができる。弁病変が中隔漏斗型または漏斗型に一致する場合、外科的僧帽弁形成術または人工弁置換術が適しており、手術後も抗凝固治療が必要です。心房細動に対する除細動術後には心房の収縮力低下が起こることがあるため、有効な心房収縮力の回復には3～4週間かかることがあります。そのため、血栓剥離を防ぐために除細動術後3～4週間は抗凝固療法を継続する必要があります。リウマチ性心疾患が心不全を合併した場合、1 回以上の血栓塞栓症を経験したことがあり、血栓塞栓症の高リスク因子を有する患者 (心房細動および人工心臓弁の患者など) では、抗凝固療法によって静脈血栓症および肺塞栓症を予防できます。しかし、現在までに、血栓塞栓症の既往歴のない洞調律患者において、抗凝固療法が肺塞栓症および全身塞栓症を軽減できるという強力な証拠はありません。血栓塞栓症が発生した場合、塞栓動脈が大きく、発症が12時間以内で、患者の心機能が良好で、手術野にアクセス可能な場合は、動脈切開と塞栓除去術を行うことができ、薬物治療は主に抗凝固療法で構成されます。

⑤ 心房細動を伴う僧帽弁狭窄症：発作性心房細動の場合、アミオダロンが第一選択薬であり、発作性心房細動を予防し、洞調律を維持できることが多い。用量は0.2g、3〜4回/日です。7〜10日後、用量は徐々に0.2g、1回/日に減らします。経皮的バルーン僧帽弁形成術（PBMV）または僧帽弁手術後、僧帽弁の弁間圧較差が正常に近いまで投薬を継続する必要があります。持続性心房細動（心房細動が3ヶ月以上続く）の場合、僧帽弁狭窄症の機械的閉塞が解除されないと再発する可能性が非常に高いため、薬剤除細動や電気的除細動は行わないほうがよいでしょう。持続性心房細動は心拍出量を約30%減少させる可能性があるため、急速な心房細動が発生した場合は、心室拍動数を迅速に制御する必要があります。ダクチリンC（セジラニド）0.4 mgを10%ブドウ糖20 mlに加え、ゆっくりと静脈内に注射することができます。心室拍動数が低下した後は、ジゴキシン 0.25 mg を 1 日 1 回経口で長期間服用することで、安静時の心室拍動数を 60 ～ 80 回/分、日常活動時の心室拍動数を 100 回/分未満に保つことができます。現在、PBMV または僧帽弁手術後に洞調律が回復しない持続性心房細動に対しては、電気的または薬理学的除細動を検討することが推奨されています。