外傷性くも膜下出血は速やかに治療する必要がある

くも膜下出血には主原因と副次的要因があります。副次的要因として最も一般的なのは外傷です。外傷によるくも膜下出血は早期に治療する必要があり、安静が必要です。病状に応じて適切な治療法を選択しますが、多くは外科的治療が必要です。

1. 医療

（１）一般的な治療：SAH患者は入院して監視と治療を行い、ベッドの頭側を15～20度上げた状態で4～6週間安静にする必要があります。病棟は静かで快適、薄暗い状態に保たれるべきです。動脈瘤の破裂を防ぐために、排便時のいきみ、咳、くしゃみ、感情的な興奮など、血圧や頭蓋内圧の上昇を引き起こす要因を避けてください。高血圧の患者は死亡リスクが高いため、通常は安静と軽い鎮静を保ったまま、血圧を慎重に 160/100 mmHg まで下げる必要があります。頭痛には鎮痛剤が使われ、腸を開いた状態に保つには下剤が使われます。正常な血液量と十分な脳灌流を確保するために、適切な量の生理食塩水を投与する必要があります。低ナトリウム血症は一般的であり、経口 NaCl または 3% 生理食塩水の点滴で治療できます。水分制限は使用しないでください。不整脈を予防するために心電図モニタリングが使用され、合併症を予防するために栄養補給に注意が払われます。アスピリンなど、血小板の機能を損なう薬の使用は避けてください。

（２）SAHは頭蓋内圧の上昇を引き起こしますが、脱水と20％マンニトール、フロセミド（フロセミド）、ヒト血清アルブミン（アルブミン）などの頭蓋内圧を下げる薬で治療できます。頭蓋内圧亢進の明らかな兆候があり、脳ヘルニアの傾向がある患者は、側頭下減圧術と脳室ドレナージを受けることで命を救うことができます。

（３）再出血の予防：抗線溶薬はプラスミンの形成を阻害し、血栓の溶解を遅らせ、再出血を予防します。アミノカプロン酸（6-アミノカプロン酸）4～6gを0.9%生理食塩水100mlに加えて点滴するのが一般的で、15～30分以内に点滴を終えます。その後、1g/hを12～24時間点滴します。その後、24g/日を3～7日間投与し、徐々に8g/日まで減らして2～3週間投与します。腎機能障害のある患者には、副作用として深部静脈血栓症が起こるため、注意して使用する必要があります。アミノ安息香酸（止血芳香族酸）0.4gを1日2回ゆっくりと静脈内に注射するか、または凝血促進剤（リシターゼ）、ビタミンK3などを投与しますが、止血剤の使用については依然として議論があります。てんかん発作を伴う高血圧は、動脈瘤破裂のリスクを高める可能性があります。フェニトイン（フェニトインナトリウム）300 mg/日などの抗てんかん薬の予防的使用が日常的に推奨されています。

（4）カルシウム拮抗薬の予防的使用：ニモジピン40mgを1日4～6回経口投与し、21日間連続投与する。ニモジピン（ニフェジピン）10mg/日を6時間以内にゆっくりと点滴静注し、7～14日間の治療コースとする。動脈瘤破裂後の遅発性血管痙縮によって引き起こされる虚血性合併症を軽減できます。血管けいれんは、フェニレフリン（フェニレフリン）またはドーパミンで血圧を上げることで治療できますが、動脈瘤の外科的治療後はより安全です。

2. 外科的治療

原因を根絶し、再発を防ぐ効果的な方法です。

（１）動脈瘤：破裂した動脈瘤に対する最終的な外科的治療には、通常、動脈瘤頸部クリッピング、動脈瘤切除などが含まれます。患者の意識状態は予後に深く関係しており、ハントとヘスの分類法（表2）は手術の時期の決定や予後の判断に臨床的に有用である。手術は、完全に覚醒している患者（ハントスコア I、II）または軽度の混乱状態（III）の患者では臨床結果を改善できますが、眠気（IV）または昏睡状態（V）の患者では効果がないようです。手術の最適な時期については依然として議論が続いています。現在のエビデンスは、早期手術（出血後 2 日）を支持しており、これにより再出血のリスク期間が短縮され、血管痙攣の治療に容積拡張剤や昇圧剤の使用が可能になります。未破裂動脈瘤の治療は個別化する必要があります。若い患者、動脈瘤破裂の家族歴がある患者、手術リスクが低い患者は手術に適しており、無症状の動脈瘤の患者は保存的治療に適しています。血管内介入療法では、動脈瘤の治療に超選択的カテーテル技術、取り外し可能なバルーン、またはプラチナマイクロコイル塞栓術を使用します。

（２）動静脈奇形：完全切除を目指すのが最も合理的です。その他の選択肢としては、供給動脈の結紮、血管内塞栓術、ガンマナイフ治療などがあります。動静脈奇形の早期再出血リスクは動脈瘤よりもはるかに低いため、手術は選択的に行うことができます。

予後